Questionnaire préparatoire | CoolCortex WEBSITE

INFORMATIONS DE CONTACT

Nom et prénom du parent

E‑mail

Numéro de téléphone

INFORMATIONS CONCERNANT VOTRE ENFANT

Nom et prénom de l'enfant

Date de naissance

Jour

Mois

Année

Classe / Niveau scolaire

FRATRIE

Votre enfant a-t-il des frères et/ou soeurs?

Oui

Non

Si oui, le développement ou fonctionnement de ses frères et/ou soeurs vous semble:

similaire

différent

je ne sais pas

Précision (facultatif)

ATTENTION ET ORGANISATION

Se laisse facilement distraire

A du mal à terminer ce qu'il commence

Oublie souvent ce qu'il doit faire

A du mal à s'organiser

Met beaucoup de temps à faire ses devoirs

Semble rapidement fatigué par l'effort demandé

Ne présente pas de difficulté particulière

EMOTIONS

Réagit intensément aux situations

Semble souvent anxieux ou inquiet

Se décourage facilement

Semble souvent triste, découragé ou perd confiance en lui

Fait des crises ou est débordé par ses émotions

A besoin de beaucoup de temps pour retrouver son calme

Semble souvent fatigué émotionnellement

Ne présente pas de difficulté particulière

LANGAGE

Mon enfant a eu ou a un retard de langage

A du mal à exprimer clairement ses idées

A du mal à comprendre certaines consignes verbales

Les conversations avec mon enfant peuvent être difficiles ou inhabituelles

Est ou a été suivi en logopédie

Ne présente pas de difficulté particulière

ECOLE ET APPRENTISSAGES

Les devoirs demandent un effort très important

Les résultats ne reflètent pas ses capacités

La lecture est difficile

Les mathématiques sont difficiles

L'école est source de fatigue importante

L'écriture est lente ou demande beaucoup d'effort

Mon enfant semble maladroit et peu coordonné

Certaines activités motrices (s'habiller, découper, organiser ses gestes) sont difficiles

Ne présente pas de difficulté particulière

SITUATION ACTUELLE

La situation est globalement satisfaisante

Certaines difficultés sont présentes mais restent gérables

Les difficultés sont importantes au quotidien

La situation est difficile pour mon enfant

VOTRE VECU ACTUEL EN TANT QUE PARENT

La situation est globalement sereine pour moi

La situation est parfois préoccupante

La situation est difficile par moments

La situation est éprouvante au quotidien

Je me sens fatigué(e) ou épuisé(e)

Je me sens démuni(e) face à la situation

Je me sens inquiet(e) pour mon enfant

Si vous le souhaitez, vous pouvez ajouter quelques mots sur vote vécu actuel

SUIVIS: Votre enfant bénéficie-t-il actuellement d'un suivi?

Oui

Non

Précision (facultatif)

BILANS ANTERIEURS: Un ou plusieurs bilans ont-ils déjà été réalisés?

Oui

Non

Précision (facultatif)

PRESCRIPTION MEDICALE : une prescription du pédiatre ou du médecin traitant est-elle prévue?

Oui

Non

En cours

Je ne sais pas encore

INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES : éléments que vous souhaitez ajouter (facultatif)